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Geralmente o problema com o Plano de Saúde é quando precisamos dele, pois é o momento que ele nega cobertura por algo que deveria fazer.
Isso porque não temos reação e é um momento de grande vulnerabilidade, tanto para o paciente quanto para família.
Assim, as pessoas pagam meses, anos, décadas de mensalidade para o Plano de Saúde e no momento que ocorre uma doença ou acidente qualquer e precisamos utilizar nos deparamos com um problema.
Por isso, buscando uma forma de auxiliar você, colega advogado, principlamente aquele que está em incício de carreira, disponibilizo um modelo de inicial para quando o Plano de Saúde nega cobertura.
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Índice de Conteúdo
Modelo de Petição Inicial – Ação Indenizatória quando Plano de Saúde Nega Cobertura
AO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE ________
________ , inscrito no CPF ________ , ________ , residente e domiciliado na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ , ________ vem à presença de Vossa Excelência, por seu procurador, propor
AÇÃO INDENIZATÓRIA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS
________ inscrito no ________ , com endereço na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ ,e;
________ , inscrito no ________ , com endereço na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ , pelas razões de fato e de direito que passa a expor:
1. Preliminar de Competência
O juízo da presente Comarca revela-se competente para a propositura da presente ação, nos termos do artigo 101, I, do Código de Defesa do Consumidor.
2. Dos Fatos
Em ________ , o Autor contratou um plano de saúde junto à empresa Ré, com pagamento mensal de R$ ________ por mês.
Desse modo, nos termos do contrato, o plano de saúde prevê, cobertura ________ .
Ocorre que, em ________ , o Autor ________(relatar o ocorrido em que o Plano de Saúde nega cobertura) .
No entanto, como tinha urgência pelo amparo médico, buscou ________
No entanto, ao solicitar o reembolso das despesas, o Autor teve a indigesta surpresa na resposta: ________ , obrigando a busca por intervenção judiciária.
3. Do Enquadramenteo no CDC
A norma que rege a proteção dos direitos do consumidor, define, de forma cristalina, que o consumidor de produtos e serviços deve ser abrigado das condutas abusivas de todo e qualquer fornecedor, nos termos do art 3º do referido Código.
Assim, de acordo com o CDC, o Réu não pode eximir-se das responsabilidades inerentes à sua atividade, dentre as quais cumprir fielmente as disposições contratuais.
4. Da Inversão do Ônus da Prova
Demonstrada a relação de consumo, resta consubstanciada a configuração da necessária inversão do ônus da prova, conforme artigo 6ºm VIII, do CDC.
Isso porque, tendo em vista que a narrativa dos fatos, encontra respaldo nos documentos anexos, que demonstram a verossimilhança do pedido.
5. Do Direito
5.1 Do Dano Material
A partir do momento que se tem um contrato de plano de saúde firmado, o atendimento em casos de emergência passa a ter cobertura, independentemente de prazo de carência.
Isso porque trata-se de responsabilidade da empresa Ré que não poderia deixar o Autor desamparado no momento que mais precisava, conforme matéria sumulada pelo STJ:
Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Assim, este entendimento traduz o posicionamento jurisprudencial sobre o tema:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. CASO DE EMERGÊNCIA, QUE IMPLICA EM RISCO DE VIDA PARA A PACIENTE.
1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (Art. 35-C, inciso I da Lei nº 9.656/98).
2. Nesse contexto, as cláusulas limitativas ou restritivas são, nulas de pleno direito, por alijarem o segurado do objeto do contrato de plano de saúde. Precedentes.
3. Dos autos consta que a Agravada é uma pessoa idosa com mais de 87 (oitenta e sete) anos de idade, beneficiária do plano de saúde fornecido pela Agravante, e encontra-se diagnosticada com demência (CID 10: F03), acamada, com sonda de gastrostomia, necessitando de alimentação enteral, totalmente dependente dos cuidados de terceiros para todas as atividades da vida diária;
4. Portanto, negar o fornecimento do tratamento à recorrida encontra-se em descompasso com a legislação do consumidor, além de ofender o princípio da dignidade humana, consagrado a nível constitucional, e observado pela Lei nº 9.656/98, que trata dos Planos de Saúde.
5. Agravo regimental conhecido e improvido.
ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, reunidos na 7ª Câmara Cível, à unanimidade, em conhecer o presente recurso para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a decisão requestada, tudo nos termos do voto do Relator.
(AGV 06259786320158060000 CE 0625978-63.2015.8.06.0000 Rel. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE 7ª Câmara Cível 01/09/2015)
Razão pela qual, os danos materiais e morais são devidos, conforme relatado, no total de R$_____.
5.2 Do Dano Moral
Os danos morais sofridos pelo Autor ultrapassam os meros dissabores do dia a dia, afinal, injustificada a ausência de prestação dos serviços de saúde contratados pela requerente no momento em que esta mais necessitou.
Desse modo, tal falha na prestação dos serviços é causa de danos morais porque abala diretamente o estado psicológico causando grande aflição e angústia à requerente.
Nesse sentido, é claro o entendimento jurisprudencial sobre o tema:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.COBERTURA E DANOS MORAIS DEVIDOS. TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA. DESCUMPRIMENTO. QUANTIFICAÇÃO. APLICABILIDADE DO CDC.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ.
COBERTURA DEVIDA. Caso em que a parte já tinha promovido demanda anterior logrando deferimento de liminar para determinar a cobertura do tratamento de quimioterapia.
Ademais, disso, na ausência de notificação prévia, é descabida a rescisão do contrato.
DANOS MORAIS. Caso concreto em que a negativa de cobertura extrapolou o mero dissabor dos problemas cotidianos, sendo manifesta a dor, a angústia e o abalo psicológico por que passou a parte demandante.
QUANTIFICAÇÃO. Valor que deve ser arbitrado em atendimento às vertentes que norteiam a reparação, não sendo quantia exagerada e nem ínfima de molde a não atender os objetivos a que a reparação se destina.
HONORÁRIOS. Sucumbência redimensionada. Verba honorária fixada nos termos do art. 20, § 3°, do CPC, cuidando-se de demanda que também possui caráter condenatório.
APELO PROVIDO.
(Apelação Cível Nº 70065378416, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 29/07/2015).
PROCEDIMENTO COMUM ORDINÁRIO – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MATERIAL INERENTE À CIRURGIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – APLICAÇÃO DO CODECON – ECUSA INJUSTA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – QUANTUM.
Se, por meio de contrato de adesão, a autora buscou atendimento médico hospitalar oferecido pela ré, dúvida não remanesce de que a relação existente entre as partes é de consumo, sujeitando-se às normas do CDC, que em conformidade com o art. 47 devem ser interpretadas de maneira mais favorável à demandante.
Havendo prescrição médica para utilização de determinado material inerente ao procedimento cirúrgico indicado, não pode a ré se escusar de seu custeio, especialmente não havendo exclusão de sua cobertura expressamente prevista no contrato.
No exame da recusa dos planos de saúde em cumprir o contrato, não se pode perder de vista que a vida e a saúde das pessoas são bens jurídicos de valor inestimável, e por isso mesmo tutelados pela Constituição da República (artigos 196 e seguintes), não podendo se submeter a entraves de qualquer espécie.”
(TJMG n° 1.0024.03.142513.5/001(1), Rel. Des. Tarcísio Martins Costa, Pub. em 13/01/2007)
“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CUSTEADO PELO AUTOR – RESSARCIMENTO DO VALOR DESPENDIDO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA – RECURSO IMPROVIDO.
Se o valor da cirurgia foi paga pelo usuário, quando deveria ter sido custeada pelo plano de saúde, esta deve efetuar o ressarcimento do valor gasto.
Há dano moral quando a negativa de atendimento, sob a alegação de não ter sido cumprido o período de carência é infundada.
(TJMT. RNEI, 670/2007, DR. VALMIR ALAÉRCIO DOS SANTOS, 3ª TURMA RECURSAL, Data do Julgamento 11/10/2007, Data da publicação no DJE 25/10/2007)
Assim, demonstrada a relação de causalidade entre a negativa injustificada de atendimento por falha na prestação do serviço contrato e o sofrimento experimentado pela requerente, de tal modo que a empresa tem o dever de indenizar o dano moral provocado.
6. Do Pedido
Ante o exposto, requer:
- A concessão do benefício da Justiça Gratuita, nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil;
- A citação do réu, na pessoa de seu representante legal, para, querendo responder a presente demanda;
- Seja o requerido condenado a pagar ao requerente a título de danos materiais o valor de R$ ________ , e um quantum a título de danos morais, em valor não inferior a R$ ________ , considerando as condições das partes, principalmente o potencial econômico-social da lesante, a gravidade da lesão, sua repercussão e as circunstâncias fáticas;
- A condenação do requerido em custas judiciais e honorários advocatícios,
- Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidas e cabíveis à espécie, especialmente pelos documentos acostados;
- Manifesta o interesse na realização de audiência conciliatória;
Dá-se à causa o valor de R$ ________
Termos em que, pede deferimento.
(Local e data)
(Nome do Advogado)
OAB/ ________ ________
ANEXOS
- Documentos de identidade do Autor
- Procuração
- Declaração de Pobreza do Autor
- Cópia do contrato do plano de saúde
- Prova das despesas hospitalares
- Prova da solicitação de reembolso e negativa
Conclusão
Portanto, esse foi o modelo de petição para uma ação indenizatória para quando Plano de Saúde nega cobertura, no Juizado Especial Cível.
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Grande abraço.
Até a próxima.
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